[금융경제플러스] “7월 1일부터 제4세대 실손의료보험이 출시됩니다”
 

첫째, 실손보험이 국민의 약 75%(3,900만명)가 가입하여 일상생활에 필수적인 보험상품인 만큼, 그 역할이 위축되지 않고 지속가능하도록 상품구조를 합리적으로 개편했다. 
 

자신의 의료이용량에 맞게 보험료를 부담하도록 형평성을 제고했다. 실손보험 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하면서, 필수치료인 급여에 대해서는 보장을 확대하되, 환자의 선택사항인 비급여에 대해서는 의료이용에 따라 보험료가 할인·할증되도록 했다. 
 

의료이용이 많으면 자기부담도 증가하도록 자기부담비율도 상향 조정(급여 : 10%→20%, 비급여 : 20%→30%)했다. 
 

둘째, 기존 실손보험보다 소비자의 보험료 부담은 대폭 줄어든다. 
 

기존 보험의 보험료 대비 약 10% ~ 70%* 저렴해 진다. 3세대실손 대비 약 10%↓, 2세대실손 대비 약 50%↓, 1세대실손 대비 약 70%↓저렴해 진다. 
 

셋째, 기존 실손보험 가입자도 4세대 실손보험으로 쉽게 전환할 수 있도록 했다. 

7월 1일부터 제4세대 실손보험이 출시됐다. 지난 2020년 12월 실손보험 상품구조 개편방안 한 후 2021년 6월 보험업감독규정 및 표준약관 개정됐다. 
 

1999년, 실손보험이 처음 설계․판매된 이후, 지난 20여년간 실손보험은 3,900만명의 국민이 가입(’20년말)한 제2의 건강보험으로 자리매김(실손보험 가입비중(‘20년말, %)  1세대 24.4%, 2세대 53.7%, 3세대 20.3%) 했다. 
 

국민의 의료비 부담을 경감하고 좀 더 두텁게 의료보장 혜택을 주는 과정에서 손해율(보험금/보험료)이 상승하고 보험료가 인상되는 등 운용상의 어려움도 있었다.
 

그래서 이번에 실손보험이 일상생활에 필수적인 보험상품으로서 그 역할이 위축되지 않고, 지속가능하도록 보장체계를 합리적으로 개편했다. 
 

병원에 자주 가지 않는 가입자분들은 적은 보험료를 납부하면서 불측의 사고에 대비하실 수 있다. 다만,비급여 의료서비스를 자주 이용하는 분들은 자신의 의료이용량에 맞게 보험료를 좀 더 내게 된다. 
 

국민의 약 75%가 이용하는 보험서비스인 만큼, 가입자 전체의 관점에서 보험료 부담과 의료서비스 혜택이 형평에 맞게 배분될 수 있도록 했다. 
 

다만, 의료취약계층에 대해서는 제4세대 실손에서도 기존의 보장 체계를 그대로 유지했다. 
 

그간의 준비를 마치고 15개 보험회사(손보사 10개, 생보사 5개)가 오는 7월부터 제4세대 실손의료보험을 판매를 시작했다. 
 

신규로 가입할 수도 있고, 1세대(‘99년), 2세대(‘09년), 3세대(‘17년) 실손보험 가입자들도 보험료, 보장범위, 그리고 건강상태, 의료이용 성향 등을 꼼꼼히 챙겨본 후 제4세대 실손으로 전환할 수 있다. 

(1)[상품구조] 보장범위를 균형되게 조정하고, 차등제 적용, 자기부담률 상향 등을 통해 합리적 의료이용을 유도
 

＃보장범위 및 한도
 제 4세대 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우, 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병･상해 치료비를 보장받을 수 있다.
 

질병･상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5천만원, 비급여 5천만원)으로 책정(‘19년 기준 5천만원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005%) 했다. 
 

＃보장범위 변경(급여: 확대,  비급여: 축소)
급여 항목의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환(습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 급여부분), 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대된다. 
 

보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한(실손보험의 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 65% 차지)된다. 

＃비급여 특약 분리
비급여에 대한 과잉의료이용이 억제되도록 현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 급여와 비급여로 분리했다. 

이를 통해, 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정되어, 본인의 의료이용 상황 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것(보험료 인상 요인이 ‘급여’ 또는 ‘비급여’ 때문인지 명확하게 인식)으로 기대된다. 

＃비급여 보험료 차등 적용

가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 의료이용량과 연계하여 보험료를 차등 적용한다. 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분하여 비급여(특약)의 보험료가 할인․할증된다. 
 

▶비급여 의료이용량에 따른 보험료 할인･할증 구간 

충분한 통계확보 등을 위해 할인․할증은 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정이다. 

＃소비자보호 장치
지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외된다. 
 

1) 국민건강보험법상 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등)2) 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매･뇌혈관성 질환 등)
 

현행 무사고 할인제도(직전 2년간 비급여 보험금(4대 중증질환 치료를 위한 보험금은 제외) 미수령시 차기 1년간 보험료(급여(주계약)+비급여(특약))의 10%를 할인해 주는 제도)는 그대로 유지되어 2년간 비급여 보험금 미수령시에는「비급여 차등에 따른 할인」과「무사고 할인」을 중복 적용받을 수 있다.

＃자기부담비율 및 통원 공제금액 
불필요한 과잉 의료이용이 억제되도록 자기부담금 수준 및 통원 공제금액이 종전에 비해 높아진다. 

＃재가입주기 단축 
건강보험정책 등 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 재가입주기가 현행 15년에서 5년으로 단축된다. 
 

보험계약자는 재가입시 별도 심사 없이 재가입할 수 있으며, 장기 입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장(계약자와 연락이 닿는 시점(최초 보험금 청구시점 등)에는 재가입 청약 절차를 거쳐 당시 판매중인 상품으로 전환되고, 기존 계약은 해지됨)되므로 보장공백 발생 우려가 없다.
 

(2) [보험료 수준] 기존 상품대비 약 10%~70% 저렴
 

4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험의 보험료 대비 10% ~ 70% 저렴하게 출시(3세대실손 대비 약 10%↓, 2세대실손 대비 약 50%↓, 1세대실손 대비 약 70%↓)된다. 
 

일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 기대된다. 

(3) [전환 절차] 무심사 원칙 전환 가능, 6개월내 무사고시 전환 철회 가능
 

기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환을 원하는 경우 심사 절차를 최소화하여 누구나 쉽게 전환할 수 있다.
 

기존 상품 가입자는 일부 사항을 제외하고는 별도 심사없이 4세대 실손으로 전환할 수 있다. 
 

(심사대상) ❶보장종목 확대시(상해→상해+질병, 질병→상해+질병), ❷신규로 보장확대된 질환 중 심사가 필요하다고 예외적으로 인정된 경우(직전 1년간 정신질환[‘16년부터 보장] 치료이력 있는 경우), ❸계약전환청약을 철회한 이후 재차 전환을 청약하는 경우 등
 

전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.
 

다만, 기존 상품으로 복귀 후 4세대 실손으로 재전환하고자 하는 경우에는 별도 전환 심사를 거쳐야 전환할 수 있다.
 

아울러, 4세대 실손으로 전환하더라도 전환전 계약(3세대 실손)의 무사고 할인 적용(직전 2년간 무사고시 차기 1년간 보험료의 10%를 할인)을 위한 무사고 기간을 인정받을 수 있다. 

  
이미 전환전 계약에서 무사고 할인을 적용받고 있는 경우에는 전환시점부터 1년간 다시 보험료 할인을 받을 수 있다.

＃신규 가입 
7월부터 15개 보험회사(10개 손해보험회사, 5개 생명보험회사)에서 4세대 실손의료보험을 판매할 예정으로, 소비자는 해당 보험회사 방문 혹은 콜센터 전화, 보험다모아, 보험설계사 등을 통해 보험을 가입할 수 있다.
 

＃기존 가입자의 전환 
계약전환을 원할 경우 보험회사의 고객센터로 문의하거나, 가입하신 보험대리점이나 담당 설계사에게 직접 연락하여 신청할 수 있다.
 

이후 보험회사는 전환 전·후 상품을 비교하여 안내하며, 계약전환 의사가 있을 경우 가입설계 등 계약전환 절차를 진행하게 된다. 회사별 실손의료보험 출시 일정 (참고)
 

신규가입 또는 전환시 보험료, 보장범위, 그리고 자신의 건강상태와 의료이용 성향 등을 꼼꼼히 따져보고 가입해야 한다. 

7.1일 제4세대 실손보험 출시 이후, 현장에서 신규가입이나 계약전환이 원활히 이루어지도록 점검한다. 
 

또한, 4세대 실손보험 활용현황, 의료서비스 이용동향 등을 모니터링하여 가입자의 보험료 부담경감 효과 등이 제대로 나타나는지도 면밀히 살펴본다. 
 

보건당국과의 협력체계도 강화하여 과잉의료 방지 등을 통해 실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력할 계획이다. 
 

가입자가 합리적으로 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 비급여 진료비용 공개제도(심사평가원은 의료법에 따라 의료기관의 주요 비급여 항목의 진료비용을 매년 조사하여 심사평가원 홈페이지 등에 공시) 및 진료비용이 저렴한 병원검색방법(심평원 홈페이지) 등에 대한 안내강화 등 금융당국 차원의 노력도 지속해 나간다는 방침이다. 
 

회사별 실손의료보험 출시 일정

제4세대 실손의료보험 주요 내용